THỨ SÁU 25/7/2025 11:18
Hỏi:
Kính gửi: Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm - Bộ Tài chính Sự việc: Ngày 09/09/2026, tôi đi khám ngoại trú. Trên hồ sơ y tế, bác sĩ chẩn đoán tôi mắc "Hội chứng chóp xoay (M75.1); Hội chứng cổ vai cánh tay, vùng cổ (M53.12)" và chỉ định uống thuốc điều trị trong 10 ngày. Bác sĩ hoàn toàn không có bất kỳ kết luận nào ghi nhận đây là "bệnh mạn tính" hay yêu cầu chăm sóc lâu dài. Tuy nhiên, Insmart đã từ chối bồi thường với lý do đây là "Bệnh mạn tính" (chưa qua thời gian chờ 90 ngày). Để đưa ra kết luận này, Insmart không căn cứ vào chẩn đoán của bác sĩ mà tự ý áp dụng Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày tại Thông tư số 25/2025/TT-BYT. Vấn đề bất cập: Hợp đồng bảo hiểm tôi đã ký quy định rõ Bệnh mạn tính phải được xác định dựa trên "kết luận/chẩn đoán bệnh của bác sĩ hoặc thông tin bệnh sử". Thông tư 25/2025/TT-BYT (dành cho lĩnh vực Bảo hiểm xã hội) hoàn toàn không được dẫn chiếu hay thỏa thuận trong hợp đồng của tôi. Nội dung xin ý kiến: Tôi kính đề nghị Cục Quản lý, Giám sát Bảo hiểm giải đáp: Việc doanh nghiệp bảo hiểm phớt lờ chẩn đoán thực tế của bác sĩ, tự ý sử dụng một văn bản pháp luật ngoài hợp đồng (Thông tư 25/2025/TT-BYT) để ép tình trạng bệnh của khách hàng thành "bệnh mạn tính" nhằm từ chối bồi thường có vi phạm pháp luật về kinh doanh bảo hiểm không? Trong trường hợp này, công ty bảo hiểm có nghĩa vụ phải bồi thường theo đúng chẩn đoán (không phải mạn tính) của bác sĩ như đã thỏa thuận trong hợp đồng không? Trân trọng.
02/10/2026
Trả lời:

  Bộ Tài chính nhận được câu hỏi của độc giả Nguyễn Đình Vương qua Cổng thông tin điện tử liên quan đến hợp đồng bảo hiểm. Trên cơ sở các quy định pháp luật liên quan, Bộ Tài chính có ý kiến như sau:

- Theo quy định tại khoản 16 Điều 4 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022: “16. Hợp đồng bảo hiểm là sự thoả thuận giữa bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô, theo đó bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng”.

- Điểm d, điểm đ Khoản 1 Điều 17 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định

“1. Hợp đồng bảo hiểm phải có những nội dung chủ yếu sau đây: 

...

d) Phạm vi hoặc quyền lợi bảo hiểm; quy tắc, điều kiện, điều khoản bảo hiểm;

đ) Quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài và bên mua bảo hiểm”;

- Điểm đ, điểm e khoản 2 Điều 20 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm như sau:

“2. Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có các nghĩa vụ sau đây:

đ) Bồi thường, trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

e) Giải thích bằng văn bản lý do từ chối bồi thường, trả tiền bảo hiểm;”

- Khoản 2 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy địnhvề điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm như sau:

“2. Trường hợp có điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài phải quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm, phải giải thích rõ ràng, đầy đủ và có bằng chứng xác nhận việc bên mua bảo hiểm đã được doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài giải thích đầy đủ và hiểu rõ nội dung này khi giao kết hợp đồng bảo hiểm”;

- Điều 32 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định phương thức giải quyết tranh chấp như sau:

“Tranh chấp về hợp đồng bảo hiểm được giải quyết thông qua thương lượng giữa các bên. Trường hợp không thương lượng được thì tranh chấp được giải quyết thông qua hòa giải hoặc Trọng tài hoặc Tòa án theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm và quy định của pháp luật.”

Tại kiến nghị nêu trên của độc giả Nguyễn Đình Vương không có thông tin về doanh nghiệp bảo hiểm và hợp đồng bảo hiểm đã ký kết, do vậy, Bộ Tài chính không có thông tin chi tiết về các điều khoản hợp đồng. Đề nghị độc giả liên hệ doanh nghiệp bảo hiểm để giải quyết theo thỏa thuận tại hợp đồng bảo hiểm và quy định của pháp luật. Trường hợp không thể giải quyết qua thương lượng, trọng tài hoặc tòa án là cơ quan có thẩm quyền giải quyết tranh chấp theo quy định pháp luật./.

Gửi phản hồi: