Hỏi đáp CSTC

Hỏi:
Kính gửi bộ tài chính. Tôi xin khiếu nại về vấn đề công ty TNHH Manulife Việt Nam đang không làm đúng theo hợp đồng đã ký kết với khách hàng. Chồng tôi có tham gia hợp đồng bảo hiểm tại công ty TNHH manulife Việt Nam, Đến ngày 19/12/22 - 26/12/22 Chồng tôi là ông Trần Đức Luận nằm viện điều trị với chuẩn đoán bệnh " Vi Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú" T1N0M0. Tôi có làm yêu cầu bồi thường quyền lợi bệnh lý nghiêm trọng giai đoạn sớm nhưng công ty đang không chi trả quyền lợi. Căn cứ vào Mục 1.3 Điều 1. Phụ lục 1. Bệnh lý nghiêm trọng giai đoạn sớm: Ung thư giai đoạn sớm bao gồm Ung thư không xâm lấn / Ung thư biểu mô tại chỗ, Ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn sớm, Ung thư máu dòng lympho mãn tính giai đoạn sớm. Ung thư biểu mô tại chỗ được định nghĩa là sự tự phát triển các tế bào ung thư biểu mô ở một nơi, chưa xâm lấn hay phá hủy mô xung quanh.  Kết quả chuẩn đoán: C37 Carcinoma tuyến giáp ( U ác của tuyến giáp) với kết quả mô bệnh học “Vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú” - “ nhân kích thước 0.9cm”. Thỏa nội dung “Ung thư biểu mô tại chỗ, chưa xâm lấn/ phá hủy mô xung quanh” Chuẩn đoán ung thư biểu mô tại chỗ phải luôn căn cứ vào kết quả chuẩn đoán tế bào học. Hơn nữa chuẩn đoán ung thư biểu mô tại chỗ phải luôn luôn được chuẩn đoán xác định dựa trên quan sát vi thể mẫu mô đã được cố định. Các chuẩn đoán chỉ dựa vào lâm sang không đáp ứng định nghĩa này.  Chuẩn đoán ung thư của ông Trần Đức Luận dựa trên phiếu sinh thiết giải phẫu bệnh và mô bệnh học với các nội dung: *Phiếu sinh thiết giải phẫu bệnh: -Bướu giáp nhân phải tđ K -Thùy phải tuyến giáp nhân kích thước 1x1 cm ranh giới không rõ, chưa xâm lấn cơ. Chuẩn đoán lâm sang: Bướu giáp nhân phải tđ K *Phiếu kết quả mô bệnh học: - Nhân kích thước 0.9cm màu trắng chăc - Các mảnh cắt vào mô tuyến giáp có ổ nhỏ mô u. các tế bào u có nhân lớn, một số có nhân khía giả thể vùi hoặc thể cát, sắp xếp theo cấu trúc nhú, nang. Mô đệm có vùng vôi hóa, xơ hoá. - Vi ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú.  Thỏa điều kiện có đủ phiếu sinh thiết giải phẫu và kết quả mô bệnh học. Loại trừ ung thư tại chỗ của da ( bao gồm u melanin và u không melanin), của hệ thống đường mật.  Không loại trừ ung thư biểu mô tại chỗ không xâm lấn của tuyến giáp nên không thuộc loại trừ. (thỏa mãn) Loại trừ bất kì những sang thương tiền ác tính, hoặc giáp biên mà không được đề cập bên trên.  Kết quả chuẩn đoán là C37 Carcinoma nên không còn là sang thương tiền ác tính hoặc giáp biên nữa nên cũng thuộc giới hạn chi trả ( thỏa mãn). Vì vậy tôi đã làm làm đơn rất nhiều lần yêu cầu công ty Manulife thanh toán cho ông Trần Đức Luận ( chồng tôi) Quyền lợi bệnh lý nghiêm trọng- GIAI ĐOẠN SỚM cho bệnh lý: C37 Carcinama tuyến giáp T1N0M0 nhưng công ty vẫn không thanh toán quyền lợi như đã ký kết trong hợp đồng cho chồng tôi. Vậy trong trường hợp này công ty TNHH Manulife Việt Nam đã và đang làm đúng theo hợp đồng đá kí kết hay chưa?
13/12/2024
Trả lời:

Trên cơ sở quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15, Bộ Tài chính có ý kiến như sau:

- Khoản 16 Điều 4 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định về việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm như sau:

“16.Hợp đồng bảo hiểm là sự thoả thuận giữa bên mua bảo hiểm và doanh nghiệpbảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi mô, theo đó bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, doanh nghiệpbảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, tổ chức tương hỗ cung cấp bảo hiểm vi môphải bồi thường,trả tiềnbảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng.

- Điểm đ, điểm e khoản 2 Điều 20 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định về nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm:

"Điều 20. Quyền và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài

2. Doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có các nghĩa vụ sau đây:

đ) Bồi thường, trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

e) Giải thích bằng văn bản lý do từ chối bồi thường, trả tiền bảo hiểm;

- Điều 32 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định phương thức giải quyết tranh chấp như sau:

“Điều 32. Phương thức giải quyết tranh chấp

Tranh chấp về hợp đồng bảo hiểm được giải quyết thông qua thương lượng giữa các bên. Trường hợp không thương lượng được thì tranh chấp được giải quyết thông qua hòa giải hoặc Trọng tài hoặc Tòa án theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm và quy định của pháp luật.”

 

Bộ Tài chính đã có văn bản chuyển nội dung phản ánh của bà Trần Thị Hoài Thu đến Công ty TNHH Manulife (Việt Nam) để xem xét, giải quyết. Đề nghị bà phối hợp với Công ty TNHH Manulife (Việt Nam) để giải quyết theo thỏa thuận tại hợp đồng bảo hiểm đã giao kết và quy định pháp luật có liên quan./.
Gửi phản hồi: